Entwöhnung & Entzug: Therapie für DrogenabhängigeJoahnnesbad Fachklinik Holthauser Mühle: Therapie bei DrogenabhängigkeitEntwöhnung von Drogen in der Fachklinik Holthauser Mühle   Therapie für Drogenabhängige in der Holthauser Klinik

    Argumentationshilfe beim Wunsch- und Wahlrecht

    Liegen beim Versicherten nachvollziehbare Gründe für Rehabilitationsmaßnahmen vor, muss der Kostenträger das Wunsch- und Wahlrecht beachten.



    Gibt es Einzelfallentscheidungen beim Wunsch- und Wahlrecht?

    Die Kostenträger müssen bei ihren Ermessensentscheidungen für Einzelfälle zwei verschiedene Beweggründe berücksichtigen:

    • Medizinische Gründe
    • Persönliche Beweggründe

    Auch wenn aus wirtschaftlicher Sicht eine Zuweisung zu einer ausgewählten Klinik des Kostenträgers sinnvoller wäre, dürfen die berechtigten Wünsche des Patienten nicht übergangen werden. Ein Beispiel hierfür wären Kooperationen zwischen einzelnen Kliniken und Kostenträgern, die nicht vom Patienten berücksichtigt werden müssen, wenn das Wunsch- und Wahlrecht greift. Kommt es zur Bestätigung oder Ablehnung einer Rehabilitationsmaßnahme durch die Krankenkasse, muss diese vom Patienten verstanden und nachvollzogen werden können.



    Welche medizinischen Gründe müssen beim Wunsch- und Wahlrecht beachtet werden?

    Sind bei der Entscheidung für die Rehabilitationseinrichtung mit Versorgungsvertrag medizinische Gründe von Bedeutung, sind die Kostenträger dazu verpflichtet, den Auswahlanforderungen des Versicherten zu folgen. Hierbei stehen den Krankenkassen keinerlei Auswahlmöglichkeiten zu, wodurch dem Patienten jeglicher Rechtsanspruch auf Behandlung, in einer von ihm gewählten Klinik zugesprochen wird. Bei den folgenden medizinischen Gründen kann der Patient die Klinik selbst wählen:

    • Spezifische Therapie: Wird in der Klinik eine spezifische Therapie angeboten, die zum Rehabilitationserfolg beiträgt, kann dies als medizinischer Grund herangezogen werden.
    • Behandlungserfolg durch medizinisches Konzept: In der Klinik wird ein spezielles medizinisches Konzept verwendet, das den Erfolg der Behandlung begünstigt.
    • Medizinisches Gesamtkonzept: Ist Erfolg und Wirtschaftlichkeit der Rehabilitation abhängig von einem medizinischen Gesamtkonzept (vorbereitende und nachbereitende Heilbehandlung), ist dies auch ein Grund der Klinikauswahl durch den Patienten.
    • Subjektive Akzeptanz durch Patienten: Auch bei psychischen Aspekten beim Patienten kann die Klinik der Heilbehandlung vom Versicherten bestimmt werden. Ein Psychiater oder Neurologe kann durch eine begleitende Stellungnahme zum Patienten diese Begründung unterstützen.
    • Klinik in der Nähe des Wohnortes: Besuchsbedürftigkeit oder begrenzte Transportfähigkeit kann auch als medizinischer Grund geltend gemacht werden, um eine Klinik in wohnortnähe aussuchen zu dürfen.
    • Wohnortferne Unterbringung: Ist das Verhältnis zu Angehörigen geschädigt oder das Klima am Wohnort schlecht, kann der Wunsch auf eine wohnortferne Unterbringung geäußert werden.
    • Multimorbidität: Ist eine Kooperation von unterschiedlichen Fachabteilungen von Nöten, um einen Rehabilitationserfolg erzielen zu können, gilt dies ebenfalls als medizinischer Grund.
    • Spezielle Struktur- oder Prozessqualität der Rehabilitationseinrichtung: Ist der Erfolg der Reha abhängig von einer speziellen Struktur- oder Prozessqualität, liegt die Wahl der Einrichtung beim Versicherten.


    Welche persönlichen Gründe spielen beim Wunsch- und Wahlrecht eine Rolle?

    Neben den medizinischen Gründen gibt es auch persönliche Beweggründe, bei denen die Wünsche der Patienten in Bezug auf die Klinikauswahl vom Kostenträger berücksichtigt werden müssen. Sind diese Beweggründe angemessen oder berechtigt, tritt das Wunsch- und Wahlrecht für den Versicherten in Kraft. Zu den persönlichen Gründen gehören:

    • Therapieangebote in der Muttersprache: Sind die Versicherten ausländischer Herkunft und der deutschen Sprache nicht mächtig, stehen ihnen die Therapieangebote in der jeweiligen Muttersprache zur Verfügung.
    • Wohnortferne oder wohnortnahe Unterbringung: Je nach Verhältnis zu den Angehörigen, kann eine wohnortnahe (gutes Verhältnis) oder wohnortferne Unterbringung (schlechtes Verhältnis) zum Erfolg der Rehabilitation führen.
    • Vorangegangene Erfahrungen mit Wunschklinik: Hat ein Patient in der Vergangenheit bereits erfolgreiche Erfahrungen mit einer Wunschklinik gesammelt, kann dies für eine weitere Auswahl als Rehabilitationseinrichtung in Betracht gezogen werden.
    • Persönliche Lebenssituation: Darunter fallen Geschlecht, Alter, Religion, Familie sowie besondere Bedürfnisse für Kinder, Väter und Mütter.


    Wann kommt es zur Mehrkostentragung für den Versicherten?

    In dem für die GKV geltenden Sachleistungsprinzip steht geschrieben, dass die Leistungen der Rehabilitation von der Krankenkasse des Versicherten übernommen werden. Die anfallenden Kosten für die Reha-Leistungen erfolgen aufgrund der vertraglichen Beziehung zwischen Krankenkasse und Rehabilitationseinrichtung. Der in der Vertragsvereinbarung festgelegte Kostensatz der Einrichtung für Rehabilitation wird gegenüber der Krankenkasse abgerechnet.

    Bei Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter bestehen neben dem Wunsch- und Wahlrecht keine weiteren Möglichkeiten, um selbst bestimmte Kliniken auszusuchen. Dadurch entstehen bei diesen Leistungen keine zusätzlichen Kosten für die Versicherten.



    Wie wird das Wunsch- und Wahlrecht durchgesetzt?

    Kommt es zur Ablehnung bei der Krankenkasse beim Antrag auf Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten, kann dieser dagegen Widerspruch einlegen. Ihre Erfolgsaussichten sind also sehr gut.